От заявителя – физического лица

Фамилия, имя, отчество заявителя	
Место регистрации (по данным паспорта)	
Идентификационный признак (ИНН) (при наличии)	
Телефон	
E-mail (при наличии)	
Дата оформления заявки	

 	

	

 	

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ 
АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СВАРЩИКА
№ 	от « 	» 	20 	г.1
1.	Общие сведения о сварщике
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Место работы (полное наименование, адрес
места нахождения, телефон)		
1.4. Стаж работы по сварке		
1.5. Квалификационный разряд		
1.6. Сведения о независимой оценке
квалификации		
1.7. Номер аттестационного удостоверения,
срок его действия		
1.8. Номер(а) протокола(ов) аттестации		
1.9. Гражданство		
2.	Заявляемая к продлению область аттестации
2.1. Способ сварки (наплавки)		
2.2. Наименование технических устройств
опасных производственных объектов				
2.3. Группа свариваемого материала				
2.4. Вид свариваемых деталей				
2.5. Тип сварного шва				
2.6. Тип и вид соединения				
2.7. Диапазон толщин деталей				
2.8. Диапазон диаметров деталей				
2.9. Положение при сварке				
2.10. Сварочные материалы				
2.11. Тип сварного соединения
по ГОСТ 14098 (для сварки арматуры железобетонных конструкций				
2.12. Диапазон диаметров стержней				
2.13. Положение осей стержней при сварке				
2.14. Степень автоматизации оборудования
(для сварки неметаллических материалов)				
2.15. Дополнительные сведения				
2.16. Нормативные документы,
регламентирующие проведение контроля и требования к качеству		

Заявитель __________________ __________________________________________ Ф.И.О.
Подпись	

1 Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО.